その発熱はかぜ？医師はなにをみて「かぜ」と判断しているのか？

はじめに：「かぜですね」と言うまでに、医師が確認していること

「かぜ」という診断は、実は少し特別な診断です。検査で「かぜのウイルスが見つかったので、かぜです」と決まるものではありません。「かぜ以外の、見逃してはいけない病気ではなさそうだ」と判断できて、はじめてつけられる診断です。

ですから、熱のある患者さんを診察するとき、医師の頭の中では、まず2つのことを確認しています。

1. のど・鼻・咳といった「風邪症状」があるか
2. 発熱から何日経っているか

この2つの組み合わせで、考える病気の範囲は大きく変わります。先に結論をひとつだけお伝えすると、注意が必要なのは「風邪症状のない熱」です。

この記事では、外来で私たちが実際にどう考えて診察しているのかを、パターンごとにご紹介します。ご自身やご家族の症状がどのパターンにあたるか、照らし合わせながら読んでいただけるようにまとめました。

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第1部　「かぜ」の範囲内の熱

のど・鼻・咳がそろった、出たばかりの熱——典型的な「かぜ」

これは、比較的安心なパターンです。

のどの痛み、鼻水、咳といった風邪症状がしっかりとある発熱は、ウイルスによる「かぜ」である可能性が高く、数日は安全に経過を見られることがほとんどです。かぜのウイルスに直接効く薬はありませんが、体の免疫がウイルスと戦って、自然に治っていきます。つらい症状をやわらげるお薬を使いながら、水分と休養をとって回復を待つのが基本です。

ただし、「かぜだから大丈夫」と油断してよいわけではありません。次のような変化があれば、様子を見ずに受診してください。

• 熱とともに発疹が出てきた
• 新しい症状が加わった、あるいは症状が明らかに悪化している
• 水分がとれない、ぐったりして反応が鈍い
• 呼吸が苦しそう、息づかいが速い

最初の診察で「かぜですね」とお伝えした場合でも、これは「その時点ではかぜとして矛盾がない」という意味です。経過が変わったときには、遠慮なくもう一度診せてください。

かぜをひいてから数日、熱が下がらない・ぶり返した——「こじらせた」かぜ

かぜ症状が始まって数日経つのに熱が下がらない。あるいは、いったん下がった熱がまた上がってきた。このパターンでは、医師は「かぜをこじらせていないか」を考えます。

かぜはウイルスの病気ですが、ウイルスで弱った気道や耳に、あとから細菌が感染してくることがあります。代表的なのが気管支炎・肺炎・中耳炎・副鼻腔炎です。こうなると、かぜとは治療の方針が変わってきます。

このパターンの診察では、私たちは次のようなところを診ています。

• 聴診器で肺の音を聴き、肺炎や気管支炎を示す雑音がないか
• 鼓膜を観察し、中耳炎の所見がないか
• 咳や痰の性状の変化、頬や眉間の痛み（副鼻腔炎のサイン）がないか

ご自宅で気をつけていただきたいサインは、咳がどんどんひどくなる、色のついた痰が増える、耳を痛がる、呼吸が苦しい、一度下がった熱がぶり返すといった変化です。「かぜのわりに長い」「治りかけたのにまた悪くなった」という違和感は、受診のよいきっかけになります。

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第2部　「かぜ」に見えて、かぜではないかもしれない熱

ここからは、風邪症状がそろっていない熱の話です。「熱があるから、かぜだろう」と思いがちですが、医師はむしろ風邪症状がないことを手がかりに、かぜ以外の病気を探しにいきます。

熱と吐き気はあるが、のど・鼻・咳がない

熱と嘔吐——このパターンで、私たちがまず自分に言い聞かせるのは、「嘔吐だけの発熱を、安易に胃腸炎と決めつけない」ということです。

急性胃腸炎らしいのは、「上からも下からも」、つまり嘔吐と下痢（腹痛を伴うことも）がそろっているときです。上（嘔吐）だけ、あるいは下（下痢）だけの場合は、総合的な判断から胃腸炎の疑いとすることはあっても、時間の経過を慎重に追いかけます。

嘔吐だけの発熱には、思わぬ病気が隠れていることがあるからです。たとえば、若年女性で、前後に膀胱炎のような症状（排尿時の痛み、頻尿など）がある場合には、まず腎盂腎炎（腎臓の細菌感染）を疑って、背中を軽く叩いて痛みがないかを確かめ、尿の検査を検討します。お子さんでも、熱と嘔吐だけで風邪症状がないときには、尿路感染症などを念頭に置いて診察します。

「吐いているから胃腸炎」ではなく、「吐いているのに下痢がない。なぜだろう？」と考えるのが、医師の仕事です。

熱と一緒に発疹が出た

発熱に発疹を伴うパターンは、実は診断を絞りやすいパターンです。発疹がいつ出たか（熱と同時か、熱が下がってからか）、体のどこから出てどう広がったかという時間経過と分布が、診断の大きな手がかりになるからです。

たとえば、熱が下がったあとに発疹が出るお子さんの病気（突発性発疹）もあれば、熱とともに特徴的な発疹が出る病気（溶連菌感染症など）もあります。川崎病、お薬による発疹（薬疹）や、頻度は低いものの見逃せない感染症も、この組み合わせから見つかります。

ですから、熱と発疹がそろったときは、自己判断せずに受診してください。その際、「いつから熱が出て、いつ、どこに発疹が出たか」を覚えておいて（写真を撮っておくのも有効です）教えていただけると、診断の精度が上がります。また、感染力の強い病気の可能性もあるため、受診前にお電話でご一報いただけると、他の患者さんへの配慮を含めた受け入れ準備ができ、大変助かります。

熱だけが続いて、ほかに症状がない

風邪症状もない。吐き気も下痢もない。発疹もない。熱だけ——このパターンで、医師はもっとも身構えます。

とくに高齢の方や、糖尿病などの基礎疾患のある方では、体のどこかで「くすぶった炎症」が起きているかもしれない、と考えて診察に臨みます。このパターンは、これまで挙げてきた「かぜ」の全体像とは明確に異なるからです。

診察では、わずかな変化を見逃さないように、全身を注意深く診ていきます。

• 皮膚に赤くなっているところ、腫れているところがないか
• 関節が腫れていないか、動かして痛みがないか
• 背中や腰を叩いて響く痛みがないか、お腹に押して痛むところがないか

それでも診察だけでは原因がわからないことも多く、その場合は血液検査・尿検査・画像検査などで、熱の出どころを探しにいきます。実際にこうして見つかる病気には、胆道感染症（胆のうや胆管の感染）、尿路感染症、椎体炎・椎間板炎（背骨やその間の組織の感染）などがあります。

意外に思われるかもしれませんが、肺炎もここに入ります。第1部では「かぜをこじらせた肺炎」を、咳の悪化というサインとともにご紹介しました。しかし、とくにご高齢の方では、咳などの呼吸器症状をほとんど伴わず、熱だけ——ときには食欲や元気の低下だけ——で見つかる肺炎が一定の割合で存在します。医師の世界には、「珍しい病気が教科書どおりの姿で現れることより、ありふれた病気が教科書と違う顔で現れることのほうが、ずっと多い」という教えがあります。熱だけの患者さんを前にした医師が探しているのは、珍しい病気だけではありません。胸の写真を撮って初めて姿を見せる肺炎のような、ありふれた病気の「隠れた顔」でもあるのです。

いずれも、放置すれば重くなりうる一方、見つかれば治療できる病気です。

「熱だけなのに、大げさな」と思われるかもしれません。しかし、風邪症状のない熱が続くときこそ、検査をしてでも原因を確かめる価値がある——これが、多くの発熱を診てきた医師の実感です。

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「かぜです」という診断は、「何もない」という意味ではない

少しだけ、診察室でよく感じることを書かせてください。

「かぜですね」とお伝えすると、「かぜくらいで受診してすみません」と恐縮される方がいらっしゃいます。逆に、「検査もせずに、かぜとしか言ってもらえなかった」と、物足りなく感じられる方もいるようです。

どちらの方にも、お伝えしたいことがあります。ここまで読んでくださった方にはすでにお分かりのとおり、「かぜです」という一言の手前には、風邪症状のそろい方と日数を確かめ、肺の音を聴き、鼓膜を診て、「かぜらしくない熱のパターン」をひとつずつ除外していく作業があります。「かぜ」は、何も見つからなかったときに仕方なくつける診断ではなく、診察を尽くした結果として、積極的につける診断です。

そして、この診断には具体的な価値があります。

• 「数日は自宅で安全に経過を見てよい」という見通しが立つ。 これ自体が、治療方針の決定という立派なマネジメントです。
• 現時点で不要な検査や抗菌薬を避けられる。 かぜのウイルスに抗菌薬は効かず、使えば副作用や耐性菌のリスクだけが残ります。「かぜ」と診断がつくからこそ、使わない判断ができます。
• 「こう変化したら、もう一度受診してください」という安全網をセットでお渡しできる。 この記事でご紹介してきた各パターンのサインが、まさにその中身です。

つまり「かぜです」という診断は、「数日分の安心」を処方する診療行為なのです。

それでも、「検査もしていないのに、どうして分かるのか」と感じる方はいらっしゃると思います。もっともな疑問です。その答えになる、少し意外なデータをご紹介します。「診断は何によって決まるのか」を調べた研究が、半世紀にわたっていくつもあります。外来の患者さんについて、お話を伺った時点・体を診察した時点・検査をした時点のそれぞれで医師の診断を記録しておき、最終的に確定した診断と照らし合わせる、という研究です。結果は驚くほど一貫しています。最終診断の7〜8割は、お話を伺った時点ですでについており、身体の診察がさらに1割前後、検査が診断の決め手になったのは1割前後でした（Hampton 1975、Peterson 1992、Roshan & Rao 2000）。

診断のおよそ9割は、検査ではなく、診察室の「問診と診察」でついている。つまり「検査をしていないのに分かる」のではなく、分かるための仕事の大半は、お話を伺っている間に、すでに終わっているのです。

なぜ、お話を伺うだけでそこまで分かるのでしょうか。それは、病気にはそれぞれ固有の「時間の進み方」があるからです。かぜは数日で峠を越える。こじらせた肺炎は、かぜの数日後から悪くなってくる。突発性発疹は、熱が下がってから発疹が出る。腎盂腎炎は、膀胱炎のような症状の前後に熱が来る——この記事で繰り返し「何日目か」「どの順番か」を問題にしてきたのは、このためです。病歴を伺うとは、症状を時系列に並べて、どの病気の"時間の形"に当てはまるかを照合する作業にほかなりません。「いつから、どんな順番で、どの症状が出たか」を丁寧に伺うこと——それ自体が、診断という仕事の本体なのです。

では検査は要らないのかというと、そうではありません。ただし、検査には順番があります。医師はまず、問診で得た時系列と診察の所見から、「この病気の可能性が高そうだ」「これは考えにくい」という見積もりを頭の中に立てます。これを専門用語で検査前確率と呼びます。そのうえで、この見積もりを最も大きく動かしてくれる診察や検査を選んで行い、結果をもとに見積もりを更新する——更新されたあとの見積もりが検査後確率です。疑いが確信に近づけば診断・治療に踏み切れますし、可能性が十分に小さくなれば、安心してその病気を除外できます。実際、先ほどの研究でも、検査の役割は診断を新しく見つけることよりも、考えた診断を確かめ、ほかの病気を除外し、確信を高めることでした。狙いを定めてから、確かめるために使う。検査とはそういう道具であり、私たちが検査の前の問診にこそ時間と神経を使うのは、このためです。

ただ、この「9割」には続きがあります。問診と診察が診断の大半を決めるということは、裏を返せば、医師の見立ての質が、そのまま診断の質になるということです。そして正直に書くと、この「見立て」は、放っておいて身につくものではなく、日々の診療の中で意識して磨き続けるスキルです。発熱の患者さん全員に抗菌薬を出し、全員に血液検査をすれば、外来は一見手厚いように見えるかもしれません。しかしそこには、「この熱はかぜか、かぜでないのか」を頭で判断する瞬間がありません。検査や薬は、考えた結果として使うものであって、考える代わりに使うものではない——私はそう考えています。この記事の第2部で「熱だけのパターンでは検査で精査する」と書いたのも、逆に典型的なかぜでは検査をしないのも、同じひとつの判断の物差しから出てくる結論です。

そして、診断の9割が診察室でつくのなら、早めに受ける一度の診察には、それだけの価値があるということでもあります。「かぜくらいで受診してしまった」と恐縮される必要はまったくありません。早い段階で診察を受けておくと、そのときののど・肺の音・鼓膜の所見が「基準」として残ります。万一こじらせたときに、前回からの変化として捉えられることは、診断の大きな助けになります。

私の師にあたる大学の総合診療科の先輩は、「普通の病気を、普通に診る」ことの難しさを、繰り返し教えてくださいました。「かぜ」は、もっとも普通の病気です。それでも——いや、普通の病気だからこそ——その診断はいつも難しく、診断の正確さも、マネジメントの良し悪しも、細部に宿ります。私はいまも診療を日々ふりかえり反省しながら、学び続けます。

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まとめ：「ただのかぜ」と自己判断する前に

最後に、この記事のパターンを一覧にまとめます。

「かぜですね」——診察室でのこの一言は、じつは「かぜ以外の病気を、ひとつずつ否定できた」という判断の積み重ねの上に成り立っています。ですから、熱が出たとき、風邪症状が続くときは、「かぜくらいで」とためらわずに、まず診察を受けにいらしてください。ここまで読んでくださった方はもうご存じのとおり、診断の9割を担うのは、診察室でお話を伺い、体を診る時間——病歴と身体診察です。

この記事では、発熱外来における医師の頭の中を、できる限り開いてお見せしてきました。次に診察室で「かぜですね」という言葉を聞いたとき、それが「何もしてもらえなかった」ではなく、「数日は安心して休んでいい」という処方として届くこと。そして、この一言をめぐって医師と患者さんの間にときどき生まれる、少し気まずい間合いが縮まること——それが、この記事の願いです。熱のこと、かぜのことで迷ったときは、どうぞ遠慮なくご相談ください。